Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde dünyada ilk kez çift kol ve çift bacak nakli yapılan Şevket Çavdar’ın, kalp yetmezliğinden değil, aşırı doku yüküne bağlı sistemik iltihabi bir rahatsızlıktan hayatını kaybettiği belirlendi.
Nakli yapan Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır, operasyonla ilgili raporun, bu tür ameliyatlarda yol gösterici olması amacıyla bilimsel bildiri olarak yayınlanacağını söyledi.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır, dünyada ilk kez 4 uzuv birden nakledilen Şevket Çavdar’ın hayatını kaybetmesine ilişkin bulgular konusunda AA muhabirinin sorularını yanıtladı.
Sağlık Bakanlığı’na, Hacettepe Üniversitesi Rektörlüğü tarafından oluşturulan yaklaşık 20 kişiden oluşan bilimsel komitenin hazırladığı bir rapor gönderildiğini bildiren Nasır, cerrahi ekip olarak da çok detaylı bir başka rapor hazırladıklarını söyledi. Bunun plastik cerrahi ile ilgili uluslararası bilimsel bir dergide yayınlanacağını ifade eden Nasır, Çavdar’a yapılan naklin ilk olması nedeniyle bu rapordaki bilgilerin bundan sonra bu tür nakilleri yapacak uzmanlar için yol gösterici olacağını belirtti.
”Baş edemediğimiz sorunlar oldu” Bu raporun istek gelmesi halinde Sağlık Bakanlığına da gönderileceğini anlatan Nasır, ”Çavdar’ın hayatını niçin kaybettiği?” sorusu üzerine şu bilgileri verdi:
”Bu ameliyatı biz dünden bugüne yapmadık. Zaten Sağlık Bakanlığı da 4 uzuv nakline izin veriyordu. Biz bu düşünceyle bu ameliyatı yapmaya karar verdik. Karşılaşacağımız dahili sorunları da araştırdık. Kalple ilgili sorunlar, çok fazla yabancı organa bağlı vücudun geliştireceği bir reaksiyon veya buna benzer metabolik sorunlar olabilirdi. Bunun için birçok kez hem ameliyatla ilgili cerrahi hem de dahili sorunlarla ilgili simülasyonlar yaptık. Ameliyat da mikrocerrahi açıdan çok başarılı geçti. 4 eksremite çok kısa sürede, 12 saat gibi bir zamanda nakledildi ki bir ekstremite 6-7 saat içinde nakledilebilir. Çünkü biz 3 ekip olarak bu nakli yaptık. Daha sonra beklediğimiz, önceden öngördüğümüz sorunlar meydana gelmeye başladı. Bunlar neydi? Metabolik yükler. Sonuçta bir organ yüklüyorsunuz ve bu organın kanlanması bir süre bozulduğu için vücutta toksik olacak maddeler birikiyor. Ancak biz bunların önlemini alabilmek için hemodiyaliz, plazmaferez gibi yardımcı tedavi metotlarıyla vücuttaki bu yükü atmaya çalıştık ve uzun süre de bunda çok başarılı olduk. Ancak daha sonra bu yükün tetiklediği sistemik inflamatuvar rahatsızlık meydana geldi. Buna uygun tedavi yapmamıza rağmen baş edemediğimiz için hasta vefat etti.”
”Kalbiyle ilgili sorun yoktu” Önceden de öngörülen sorunlara karşı tedavi uygulanmasına rağmen hastayı kaybettiklerini belirten Nasır, bu sorunlarla her operasyonda karşılaşılabileceğine işaret etti. ”Hastanın kalbi bu nakli kaldıramadığı için vefat edip etmediği” sorusu üzerine Nasır, bununla ilgili iki ayrı profesörün raporu olduğunu, bakanlığa bunların da gönderildiğini, bu konuda herhangi bir sorun olmadığını vurguladı. ”Nakil sonrası zararlı maddelerin birikmesi sonucu vücudun verdiği tepkiden dolayı mı hasta kaybedildi” sorusuna Nasır, şu yanıtı verdi:
”Tam öyle demek uygun olmayabilir, çünkü biz onun tedavisini zaten yaptık. Ancak bazen vücutta herhangi bir etkene bağlı, bu bakteriyel bir enfeksiyon olabilir veya vücutta aşırı doku yüküne bağlı oluşan sistemik iltihabi bir olay gelişebilir. Biz buna bağlı olduğunu düşünüyoruz. Buna uygun da bulgularımız var. İşte bundan sonra bu hastamızdan elde ettiğimiz bilgiler doğrultusunda, bununla ilgili çok önemli hipotezlerimiz ve bu ameliyatı yapacak diğer bilim adamlarına önerimiz var. Çünkü bunlar herkesin bildiği, öngördüğü sorunlardı. Bunlara uygun maksimum tedavileri yaptık ama buna rağmen bile bazı sorunlar gelişti.”
”Bilsek bu ameliyata kalkışmazdık” ”Rektörün ‘bu nakli dünyada yapabilecek tek merkez biziz’ ifadesi var. Bu bulgulara dayanarak mı bunları söyledi” sorusu üzerine Nasır, şöyle konuştu:
”Aynen öyle. Çünkü bir miktar bilimsel tecrübe, istenmese de bu şekilde gelişiyor. Mesela apandisit ameliyatı ilk yapıldığında 10 hasta vefat etmiş ki şu anda en basit ameliyatlardan biri. Kalp nakli ameliyatlarında Pittsburgh’da çok ünlü bir cerrah 8 hastasını arka arkaya kaybetmiş, kendisine ‘Pittsburgh kasabı’ denmiş. Ama daha sonra arka arkaya 10 hastası yaşamış ve kalp nakli rutin bir ameliyat haline gelmiş. Yani istenmese de tıp tarihindeki ilk ameliyatlarda bu sorunlar yaşanabiliyor. Zaten böyle bir sorunla karşılaşacağımızı bilsek bu ameliyata kalkışmayız. Ama biz her şeyi yapmayı, her şeyle baş edebilecek gücü hissettiğimiz için ki burası Hacettepe, bu kudrete ve bilgi birikimine sahip olduğumuzu düşünerek yaptık biz. Ama dediğim gibi bazen bunun doğasında böyle şeyler var. Bu hastamızın ve yakınlarının bilgisi dahilindeydi.” Çavdar’ın ameliyata girmeden önce bütün risklerle ilgili bilgilendirildiğini ifade eden Nasır, Sağlık Bakanlığı’nın onam formunun dışında, hastaya ABD’de ilk yüz naklini yapan ekip tarafından hazırlanan 12-13 sayfalık başka bir onam formu daha verildiğini söyledi.
Nasır, ”Kendisi gitti yakınlarıyla bir hafta görüştü geldi. Bu ameliyatı olmayı çok istiyordu. En önemli istek onundu ve riskleri de biliyordu. Biz de kendisine anlattık, o şekilde cereyan etti” diye konuştu.
”Çok büyük bir tecrübeye sahibiz” ”Merkeze ruhsatının geri verilmesi halinde nakillerin devam edip etmeyeceği” yönündeki soruyu ise Nasır, şöyle yanıtladı:
”Bu hastamızın vefatının ertesi günü 4 uzvu olmayan bir hasta bize başvurdu. Bu sorunları hatırlattım. O bile bunun olabileceğinin bilincindeydi ki ben acaba kendimde olsa böyle bir merkeze başvurur muyum? İnanın ki başvurmayı düşünmem. İnanın bu sorunu yaşayan biliyor. Kolları bacakları olmayanların sıkıntılarını hastadan başka bizim tahmin etmemiz biraz zor. Kolları olmayan hatta ameliyat kriterlerine uymayan, tek kolu olmayan hastalar bile başvurdu. Hala var. Yaklaşık 15 kişilik hasta sıramız var. 4 de yüz nakli hastamız var.”
Merkezin ruhsatının iptaliyle ilgili sürecin devam ettiğini hatırlatan Nasır, davanın olumsuz sonuçlanması halinde bu hastaların diğer merkezlere yönlendirileceğini söyledi. Nasır, ”Ruhsatınız iade edilirse tekrar böyle nakil yapmaya cesaret eder misiniz” sorusuna şu yanıtı verdi:
”Dediğim şu, bu ameliyatı yapabilecek cesaret ve bilgiye sahiptik biz. Bu nedenle bu ameliyata kalkıştık ama şimdi bu ameliyatı yapan, cerrahi olarak başarmış bir insan olarak da çok büyük bir tecrübeye sahibiz. Hacettepe Üniversitesi olarak sahibiz. Gerek anestezi, gerekse nefroloji bölümündeki hocalar çok büyük tecrübeye sahip. İnanılmaz bir ekip, 80-90 doktor aralıksız çalıştı. Başta rektör hocamız 2 gün boyunca 6’şar saat hastanın en azından başındaydı. Kendisi baştan sona ameliyatın başındaydı, başhekimimiz başındaydı. Çok geniş bir bilgi birikimimiz oldu. Anestezi ve nefroloji bölümünden hocalara minnettarız, çok uğraş verdiler. Ben bunu istenmeyen sonucu yaşamamıza rağmen söylüyorum, gerçekten dünyada ameliyatı yapacak yer varsa Hacettepe olarak görüyorum ve buna gerçekten inanıyorum.”
”Gazilerimizin ihtiyacı var” Yüz naklinin önemli olduğunu ancak kol ve bacak nakillerinin bundan daha önemli olduğunu anlatan Nasır, şu değerlendirmelerde bulundu:
”Çok sayıdaki gazimizden dolayı bu ameliyatlara ihtiyacımız var. Plastik ve rekonstrüktif cerrahide iyi bir yere geldik ama bir yere kadar bir uzvu yapabiliriz. Gazilere şükran borcumuzu ödeyebilmek için bu nakilleri korkmadan, cesaretimiz kırılmadan devam etmesi lazım. Bunu bilimsel gelişimin, atılımın bir basamağı olarak görmek lazım. Bilim bu şekilde gelişiyor. Bunu yapacak cerrahların, doktorların cesaretini kaybetmeden toplumun, bizi destekleyen bakanlığın da cesaret verici önerileriyle bu ameliyatlara yönelmemiz gerektiğini düşünüyorum. Bunu yapmış bir cerrahi ekibin başındaki insan olarak bunu söylemeye muktedir olduğumu düşünüyorum.”
”En riskli dönem ilk 10 günlük süre” Doç. Dr. Nasır, kompozit doku nakilleri sonrası hastaların karşılaşabileceği risklerle ilgili değerlendirmelerde de bulundu. Uzuv nakilleri sonrası en riskli dönemin doku reddini önlemek için bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların çok yüksek dozda kullanıldığı ilk 10 günlük süre olduğunu anlatan Nasır, şunları belirtti:
”Bu dönemde ‘fırsatçı’ enfeksiyon nedeniyle hastalara yüksek dozda antibiyotik verilir. Bu süreden sonra bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar düşük dozlara indiğinden bu risk azalır. Uzuv nakilleri, genellikle genç yaşta, ama en önemlisi de hiçbir sağlık problemi olmayan hastalara yapıldığından bu risk karaciğer veya böbrek nakilli hastalara göre çok daha azdır. Ancak kol ve bacak nakillerinin beraber yapıldığı kişilerde kas yıkımı çok yüksek olduğundan hastanın ameliyat sürecinde böbrek yetmezliğine girme olasılığı vardır. Bu, takip eden dönemde hastanın sürekli diyalize bağlı kalmasına neden olan kalıcı böbrek yetmezliğine yol açabilir.”
Özellikle kalıcı böbrek yetmezliği gelişmiş hastalar bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullandıkları için ameliyat öncesi tamamen sağlıklı bir birey olmalarına karşın, hastanın ölümüne yol açabilecek çoklu organ yetmezliği ve ciddi enfeksiyonlar gibi hayatı tehdit eden sorunların ameliyat sonrası erken veya geç dönemde ortaya çıkabileceğini vurgulayan Nasır, ”Gelişen sorunların zamanında fark edilerek müdahale edilebilmesi için bu tür hastaların uzun süre hastanede takip edilmesi gerekir” diye konuştu.
Rapordaki bulgular Doç. Dr. Serdar Nazif Nasır, Doç. Dr. Yusuf Alper Kılıç ve Prof. Dr. Yunus Erdem tarafından hazırlanan, dünyanın ilk 4 ekstremite nakli ve bu nakille ilgili önerilerin yer aldığı raporda, nakil sonrası hayatını kaybeden Şevket Çavdar ile açıklamalar yer aldı. Kompozit doku nakil konseyinde ayrıntılı şekilde değerlendirilen ve ”ameliyat için adaydır” kararı alınan hastanın ameliyat öncesi tetkiklerinde bu operasyon için dahili açıdan bir sakınca saptanmadığı belirtildi. Ekokardiografisinde normal seviyede bulguları olan hastanın, kardiyoloji konsültasyonunda bu ameliyatı olmasına engel bir sakınca da saptanmadığı vurgulanan raporda, ameliyat sonrası gelişmelere de yer verildi.
Ameliyattan bir saat sonra kalbi durdu
Hastanın son uzvun takılmasından yaklaşık bir saat sonra yürütülen tedaviye rağmen önce nabzının düştüğü, ardından kalbinin durduğu, kapalı kalp masajını takiben göğüs kemiği kesilerek açık kalp masajı yapılarak kalp atımının kısa sürede tekrar sağlandığı ifade edilen raporda, ameliyat öncesinde öngörüldüğü şekilde potasyum ve fosfor düzeylerinde yükselme ve metabolizmada asit miktarındaki artış nedeniyle hemodiyaliz ve plazmaferez yapıldığı vurgulandı.
İlk kalp durmasından yaklaşık 20 saat sonra aynı durumun meydana gelmesi üzerine açık kalp masajı yapıldığı, tekrar geri getirilen dolaşımın bir süre dışarıdan mekanik cihazlar yoluyla sağlandığı ifade edilen raporda, bir kez daha kalbi duran hastanın diyaliz altındayken plazma potasyum düzeyinin normalin üstüne çıkması (hiperkalemi) üzerine nakledilen ve dolaşımı bozulan bir bacağın alındığı belirtildi.
Takip eden 24 saat boyunca hastanın kalan diğer uzuvlarının dolaşımında bir sorun olmamasına rağmen hemodiyaliz, plazmaferez dahil tüm tedavilere karşın hastanın potasyum seviyesi ve asit seviyesinin yüksek seyretmesi sonucu diğer bacağın da alındığı kaydedilen raporda, hastanın kalbinin kısa bir süre sonra bir kez daha durduğu anlatıldı.
Dolaşımı dışarıdan mekanik cihazlar yoluyla sağlanmaya başlanan hastanın nakledilen kollarının da alındığı, bunu takiben metabolik durumun biyokimyasal açıdan hızla düzeldiği ancak kan akımıyla ilgili tablonun beklenen ölçüde düzelmemesinin, sepsis (kan zehirlenmesi) benzeri bir tabloyu akla getirdiği bildirildi.
Hastaya enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle antibiyotik başlandığı belirtilen rapora göre, bu durumun bulaşıcı bir etkene bağlı ya da sistemik iltihabi bir nedenle ilişkili olabileceği ifade edildi. Raporda, hastanın müdahale ve tedavilere rağmen tüm uzuvların alınmasından yaklaşık 20 saat sonra hayatını kaybettiği bildirildi.
”Alıcı ve verici aynı hastanede olmalı” Raporda, nakledilen uzuvların kanlanmasındaki sorunlara da dikkat çekilerek, hızlı ve kanlanma sorununu kısaltan girişimlere rağmen son uzuv naklini takiben hastada şiddetli metabolik sorunlar geliştiği ifade edildi.
Önceden öngörülen bu duruma karşı yürütülen tedavilere de yer verilen raporda, başlangıçta kontrollü olacak ”Crush sendromu” (daha çok depremlerde göçük altında kalanlarda görülen ezilme sendromu) ile mücadele etme düşüncesi varken alınan ve bilinen tüm medikal tedavilerin zamanında yapılmasına rağmen hastanın metabolik sorunlarının giderilemediği vurgulandı.
Raporda, ”Hastalarda ciddi elektrolit bozukluğu yaratan ve hayatı tehdit eden Crush sendromunun mümkün olduğunca kontrol altında tutulması ve hatta engellenmesi yoluyla bu ameliyatların başarıyla yapılması mümkün olacaktır” görüşüne yer verildi. Nakledilen organlardaki kanlanma sorununun giderilmesi için alıcı ve vericinin mümkünse aynı hastanede olması önerisinin dile getirildiği raporda, oluşan aşırı metabolik yükün böylece önüne geçilme şansı bulunduğu bildirildi.
Ancak özellikle bacak naklinin de söz konusu olduğu durumlarda alıcı ve vericinin aynı hastanede olmasının bile ezilme sendromunu engelleyemediğine dikkat çekilen raporda, bu uzuvların taşınması için kanın dokulardan belirli hız ve basınç altında geçmesini sağlayacak perfüzyon cihazına ihtiyaç olduğu vurgulandı.
Raporda, ”Sonuç olarak 4 ekstremite nakli için ya alıcı ve vericinin aynı hastanede olması ya da iskemiyi (kanlanma sorunu) azaltacak perfüzyon makineleri ile uzuvların nakledilmesi gerektiğini düşünüyoruz” ifadesine yer verildi.
Endikasyon listesi Sağlık Bakanlığının bu tür nakillerin yapılabilmesi için kriterler getirdiği endikasyon listesiyle ilgili de değerlendirmelerde bulunulan raporda, şu görüşlere yer verildi:
”Mikrocerrahinin bilimsel ve teknik açıdan bu kadar hızla ilerlediği bir dönemde ekstremite nakli konusunda bu derece katı kriterler içeren bir endikasyon listesinin uygulanması konusunda diretmek bir dogmaya yol açmakta ve bu tedaviden en yüksek düzeyde yarar görebilecek hastaların tedavi şansını ellerinden almaktadır. Bu nedenle şu anda yürürlükte olan üst ve alt eksremite kompozit doku endikasyon listesi ivedilikle gözden geçirilmeli ve yeni kriterler belirlenirken Türkiye’de mikrocerrahinin öncüsü olan Hacettepe Üniversitesi gibi kurumların görüşü mutlaka alınmalıdır.”
